高血压健康咨询需要填写的内容 |
姓名 |
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性别 |
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| 民族 |
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体重 |
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| 所在地区 |
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腰围 |
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家族史 |
心血管病、高血压、糖尿病、中风家族史 |
| 生活习惯 |
吸烟??? 支／天?? |
| 饮酒（白酒、红酒、米酒）?? 毫升／天 |
| 工作压力 |
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精神压力 |
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| 运动 |
不运动／1周1次／？ |
| 吃咸吃辣 |
喜欢／？ |
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| 何时发现高血压 |
年／月？ |
最高血压 |
mmHg |
| 平时血压 |
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平时心率 |
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| 症状 |
无症状／心悸／胸闷／头昏、头痛／眼花／眩晕／耳鸣／肢体麻木／偏瘫／？ |
| 检查结果 |
心电图、心脏B超、血脂、血糖、CT、MRI等，没有的可以不填 |
| 服药情况 |
药名，服用次数和时间，有无不良反应等，服药前和服药后血压、心率变化情况， |
| 要补充的资料 |
是否自测血压、是否经常服用中药或保健品等降血压？是否服阿斯匹林？ |
| 要咨询的问题 |
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| 说明：尊敬的高血压患者及其家属：认真填写，能获得我们针对性更好的服务，谢谢。 |